ZAPISZ SIĘ WYGODNIE ONLINE - BEZ WYCHODZENIA Z DOMU
Deklaruję chęć uczestnictwa dziecka w zajęciach organizowanych przez Centrum Hajdasz
* - pole wymagane
Imię dziecka:*
Nazwisko dziecka:*
PESEL dziecka:
Data urodzenia dziecka ("dd-mm-rrrr"):*
Płeć:* M K
Szkoła:*
Klasa:* 0 I II III IV V VI
Oznaczenie klasy:* a b c d e f g h i j k m 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imię ojca:
Nazwisko ojca:
Imię matki:
Nazwisko matki:
Adres - Ulica i numer:*
Adres - Kod pocztowy:*
Adres - Miejscowość:*
Adres - Województwo:* Dolnośląskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie
Oddział:* Poznań, Kalisz, Gniezno, Wolsztyn, Leszno, Zielona Góra oraz okolice Piła, Gorzów Wlkp. i okolice Łódź, Częstochowa i okolice Wrocław, Opole i okolice Konin
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy 1:
Telefon komórkowy 2:
E-Mail:*
Uwagi:
Pole kontrolne* Oblicz proszę ile jest 2 plus 3 =
