Deklaruję chęć uczestnictwa dziecka w zajęciach organizowanych przez Centrum Hajdasz

* - pole wymagane

Imię dziecka:*

Nazwisko dziecka:*

PESEL dziecka:

Data urodzenia dziecka ("dd-mm-rrrr"):*

Płeć:*

Szkoła:*

Klasa:*

Oznaczenie klasy:

Imię ojca:

Nazwisko ojca:

Imię matki:

Nazwisko matki:

Adres - Ulica i numer:*

Adres - Kod pocztowy:*

Adres - Miejscowość:*

Adres - Województwo:*

Oddział:*

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy 1:

Telefon komórkowy 2:

E-Mail:*

Kategoria, do której dziecko uczęszczało w poprzednim roku szkolnym:

Uwagi:

Pole kontrolne* Oblicz proszę ile jest 2 plus 3 =