Deklaruję chęć uczestnictwa dziecka w zajęciach organizowanych przez Centrum Hajdasz

* - pole wymagane

Imię dziecka:*

Nazwisko dziecka:*

PESEL dziecka:

Data urodzenia dziecka ("dd-mm-rrrr"):*

Płeć:*
M K

Szkoła:*

Klasa:*
0 I II III IV V VI I gimn. II gimn. III gimn.

Oznaczenie klasy:
a b c d e f g h i j k m 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Imię ojca:

Nazwisko ojca:

Imię matki:

Nazwisko matki:

Adres - Ulica i numer:*

Adres - Kod pocztowy:*

Adres - Miejscowość:*

Adres - Województwo:*
Dolnośląskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie

Oddział:*
Poznań, Konin, Kalisz, Gniezno, Wolsztyn, Leszno, Zielona Góra oraz okolice Piła, Gorzów Wlkp. i okolice Łódź, Częstochowa i okolice Wrocław, Opole i okolice

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy 1:

Telefon komórkowy 2:

E-Mail:*

Kategoria, do której dziecko uczęszczało w poprzednim roku szkolnym:
NIE UCZĘSZCZAŁO BIAŁA BRĄZOWA SREBRNA ZŁOTA DANCE CLUB

Uwagi:

Pole kontrolne* Oblicz proszę ile jest 2 plus 3 =